無料医療相談ご予約フォーム

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予約の状況により、ご希望に沿いかねる場合もありますのでご了承ください。本フォームからのお申込のみでは予約確定となりません。翌診療日以内にスタッフより確認のお電話をさせていただき、ご予約完了となります。

任意

患者様年齢

歳

任意

がんの種類

任意

転移部位

転移場所

任意

全身のご状態(ステータスパフォーマンス)

任意

ご質問・ご希望など

「プライバシーポリシー」をご確認のうえ、同意される方は確認画面へお進みください。

ご予約前に必ずお読みください。

  • 無料医療相談は初診の方に限らせていただきます。
  • 無料医療相談時間は1時間です。
  • 休診日は、土曜日・日曜日、祝日となっております。
  • 当フォームからのお申込のみでは予約確定となりません。翌診療日以内にスタッフより確認のお電話をさせていただきます。電話にてご確認後、予約完了とさせていただきます。
  • もし当施設スタッフより3診療日以内にお電話を差し上げていない場合は、大変お手数ではございますが、お電話にてご確認をお願いいたします。
  • 予約の状況により、ご希望に沿いかねる場合もありますのでご了承ください。
  • ご予約の変更、キャンセルにつきましてはお電話にてご連絡ください。お急ぎの際は03-5413-7920までお電話でご連絡ください。
  • ご予約された方には、当施設の治療内容を分かりやすくご紹介した「パンフレット」や「症例集」など、詳しい資料をお送りします。

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また、お急ぎの際や、ご予約の変更・キャンセルにつきましてはお電話にてご連絡ください。

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