東京ミッドタウン先端医療研究所

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無料医療相談ご予約フォーム

無料進呈 書籍「名医に聞くあきらめないがん治療」をはじめ、「症例集」「患者様の声」など、情報満載の資料を進呈します

お電話でもご予約いただけます。
03-5413-7920(月曜~金曜:9:00-17:00 ※祝日除く)

ご予約前に必ずお読みください。
  • 無料医療相談は初診の方に限らせていただきます。
  • 無料医療相談時間は1時間です。
  • 休診日は、土曜日・日曜日、祝日となっております。
  • 相談日時については、当院スタッフより原則、翌診療日以内にお電話でご連絡いたします。電話にてご確認後、予約完了となります。
  • ご予約の変更、キャンセルにつきましてはお電話にてご連絡ください。

無料医療相談をご希望される方は以下のフォームに入力して、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

STEP1 ご相談内容・お客さま情報入力

この色のついた項目は入力必須項目です。必ずご入力ください。

医療相談予約希望日

第1希望 

 クリックして日付をお選びください。

第2希望 

 クリックして日付をお選びください。

※予約の状況により、ご希望に沿いかねる場合もありますのでご了承ください。本フォームからのお申込のみでは予約確定となりません。翌診療日以内にスタッフより確認のお電話をさせていただき、ご予約完了となります。

お申込者

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電話番号

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ご住所

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都道府県

住所

マンション名・部屋番号

性別

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がんの種類

転移部位

任意

転移場所

手術の予定

任意

がんの手術経験

任意

ご質問・ご希望など

任意

  • 本フォームからのお申込のみでは予約確定となりません。 翌診療日以内にスタッフより確認のお電話をさせていただきます。電話にてご確認後、予約完了とさせていただきます。
  • もし当施設スタッフより3診療日以内にお電話を差し上げていない場合は、大変お手数ではございますが、お電話にてご確認をお願いいたします。
  • 予約の状況により、ご希望に沿いかねる場合もありますのでご了承ください。
  • ご予約の変更、キャンセルにつきましてはお電話にてご連絡ください。お急ぎの際は03-5413-7920までお電話でご連絡ください。

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