「消化器がんセミナー」お申込みフォーム

日時

2019年11月9日（土）14:00-15:30（開場 13:40）
※セミナー終了後は、「個別相談」「施設見学」を承ります。
（個別相談は事前予約が必要です。）

場所

東京ミッドタウンミッドタウン・タワー4階　「カンファレンスルーム　1」

〒107-6206　東京都港区赤坂9丁目7−1 ミッドタウン・タワー 4階

■地下鉄でお越しの方: 都営大江戸線「六本木駅」8番出口より直結; 東京メトロ日比谷線「六本木駅」より地下通路にて直結; 東京メトロ千代田線「乃木坂駅」3番出口より徒歩約7分; 東京メトロ南北線「六本木一丁目駅」1番出口より徒歩約10分

※駐車場はございますが（有料：100円/10分）、台数に限りがあり満車になる可能性があります。なるべく公共の交通機関をご利用ください。

参加資格

消化器がんの患者様、もしくはご家族に消化器がん患者様がいらっしゃる方

定員

先着30名様（入場無料）

※事前申込みが必要です。

※定員に達した場合は、キャンセル待ちでの受付となります。

お申込者	患者様ご本人患者様のご家族その他
お名前	姓　名
お名前（ふりがな）
ご連絡先	※ご確認のため、当施設よりご連絡差し上げる場合がございます。予めご了承ください。
E-mail	【※携帯電話・スマートフォンでお申し込みの方へ】 ■ドメインの指定について迷惑メール対策などでドメイン指定受信を設定されている方は、申し込みに関するメールを受信いただくことができません。お手数ですが、送信前にドメイン指定受信の設定を行ってください。『midtown-amc.jp』
ご参加人数	人
当日ご参加予定の方で、車椅子・介助が必要な方はいらっしゃいますか？	はい、います。いいえ、いません。
がんの種類（原発）	すい臓がん大腸がん小腸がん胃がん肝臓がん食道がん胆管がん胆のうがんその他
転移部位	あり転移場所
ご住所	〒　都道府県住所番地・マンション名・部屋番号
ご質問などセミナーでお知りになりたいこと、医師へのご質問などありましたらご入力ください。可能な範囲で講演内容や質疑応答にて取り上げさせていただきます。 ※回答をお約束するものではございません。予めご了承ください。	個別相談をご希望の方は、下記に「個別相談希望」とご入力ください。

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